Troubles de la démarche

Les accidents vasculaires cérébraux – Un problème sanitaire majeur

De nombreuses personnes qui survivent à un accident vasculaire cérébral (AVC) souffriront de troubles de la démarche à long terme. L’AVC est une maladie cardiovasculaire qui survient lorsqu’un vaisseau sanguin qui transporte de l’oxygène et des nutriments vers le cerveau s’obstrue ou se rompt, provoquant ainsi la mort de la portion du cerveau affectée. En 2005, la prévalence de l’AVC auprès des Américains âgés de plus de vingt ans atteignait 2,6 %, ce chiffre augmentant généralement avec l’âge et d’autres facteurs de risque comme l’hypertension, le tabac et le diabète. Selon l’American Heart and Stroke Association, environ 780 000 individus sont victimes chaque année aux États-Unis d’un premier AVC ou d’un AVC récurrent, soit une moyenne d’un accident vasculaire cérébral toutes les quarante secondes. Un peu plus de 150 000 personnes décèdent de cette affection tous les ans, ce qui fait des AVC la troisième cause de décès aux États-Unis après les maladies cardiaques et le cancer.

Les séquelles d’un AVC

Pour ceux qui survivent à un AVC, les séquelles sont parfois redoutables sur le plan physique et physiologique pour le restant de leur vie. Si environ 50 à 70 % des individus qui survivent à un AVC se rétablissent et récupèrent leur autonomie fonctionnelle, entre 15 et 30 % ne se rétabliront jamais complètement et resteront handicapés en permanence. Même si le nombre et les différents types de troubles de la démarche consécutifs à un accident vasculaire cérébral ne sont pas bien documentés, on accepte généralement qu’ils dépendent de la gravité de l’épisode d’AVC et de l’existence d’autres problèmes de santé comme une maladie cardiaque, le diabète, etc.

De nombreuses personnes qui survivent à un accident vasculaire cérébral conserveront une hémiparésie, c.-à-d. une faiblesse affectant un côté du corps, tandis que d’autres pourront conserver une paralysie complète d’un côté du corps appelée hémiplégie. Des données provenant de l’étude coronarienne de Framingham ont démontré que six mois après leur épisode, 50 % (soit la moitié) des victimes d’un AVC âgées de soixante-cinq ans ou plus étaient atteintes d’hémiparésie. De plus, quelque 30 % ont rapporté ne plus pouvoir marcher sans l’une ou l’autre forme d’assistance. Enfin, on estime à 65 milliards de dollars (un chiffre impressionnant!) les coûts économiques associés au traitement des séquelles d’AVC et à l’encadrement de leurs victimes pour la seule année 2008.

Troubles de la démarche

La façon de marcher s’appelle la démarche. De nombreux professionnels de la santé considèrent que toute diminution de la vitesse, de la fluidité, de la symétrie ou du synchronisme de la marche est symptomatique d’un trouble ou d’une anomalie de la démarche. Nous sommes probablement nombreux à prendre une démarche normale pour acquis ou à la considérer comme « toute naturelle », mais en réalité une telle démarche résulte d’une interaction complexe entre les os, les muscles et le système nerveux. Il n’est donc pas étonnant que dès qu’une partie de ce système complexe est atteinte par une lésion ou par une maladie, un certain nombre de troubles de la démarche puissent apparaître. Les données recueillies par l’organisme Centres for Disease Control aux États-Unis ont révélé qu’en 2000 plus de 381 000 Américains avaient rapporté recevoir une assistance à la marche. Certains troubles de la démarche et autres caractéristiques communément diagnostiqués comprennent :

La propulsion – Une posture rigide avec la tête et le cou penchés en avant ou voûtés;
La démarche en ciseaux – Marche recroquevillée ou avec les jambes fléchies au niveau des genoux et des hanches, les genoux et les cuisses se touchant ou se croisant en ciseaux;
La démarche spasmodique – Une jambe est habituellement raide à la suite d’un spasme musculaire chronique ou de longue durée, le pied traînant au sol;
Le steppage (pied tombant) – Une perte de contrôle partielle ou complète des muscles du pied et de la cheville fait en sorte que le pied pointe vers le bas, les orteils ayant tendance à traîner au sol durant la phase aérienne de la marche;
La démarche dandinante ou « en canard ».

Le risque d’acquérir l’un ou l’autre type de trouble de la démarche s’accroît généralement avec l’âge. En fait, une étude récente a démontré qu’au moins 20 % des adultes hors établissement rapportent une certaine difficulté à marcher nécessitant une assistance (soit d’autres personnes soit d’appareils). Cependant, de nombreux autres verront leur démarche normale affectée par un accident vasculaire cérébral, la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson, un traumatisme cérébral, un accident ou une lésion chirurgicale.

Le pied tombant – Un type de trouble de la démarche

Le pied tombant n’est pas une maladie mais un état chronique causé par une faiblesse ou une paralysie des muscles releveurs du pied, qui se traduit par un traînement des orteils au sol durant la phase aérienne de la marche. Le pied tombant survient habituellement lorsque le signal provenant du nerf péronier qui commande les muscles du pied est interrompu en raison d’une condition première comme un AVC, la sclérose en plaques ou l’une ou l’autre lésion. Lorsque le pied n’est plus capable de se relever, ou d’effectuer une dorsiflexion, la personne atteinte tend à compenser en modifiant sa démarche normale et en soulevant la jambe et le pied plus haut, ainsi qu’en basculant la hanche dans un mouvement exagéré connu sous le nom de circumduction pour essayer de relever les orteils par rapport au sol. Ces modifications anormales de la démarche engendrent à leur tour une perte d’équilibre, des douleurs, de la fatigue et une peur accrue à l’idée de marcher.

Les thérapies actuelles du pied tombant

Plusieurs types de thérapies individuelles ou combinées sont actuellement disponibles dans le but de pallier certains effets du pied tombant. Ces thérapies comprennent :

La physiothérapie

La physiothérapie fait appel à une série de techniques d’exercices et de motivation en vue de renforcer le membre affecté. Même si certains bénéfices sont observés au fil du temps, de nombreuses victimes d’AVC, si elles suivent régulièrement de la physiothérapie, atteignent généralement un plateau, c.-à-d. un stade où on ne doit plus espérer de bénéfices additionnels.

Les orthèses pédi-jambières

Les orthèses pédi-jambières, ou orthèses « AFO », sont des appareils orthopédiques qui s’appliquent sur la partie inférieure de la jambe et visent à maintenir le pied et la cheville à un angle prédéterminé de manière à faire décoller les orteils du sol durant la marche. Les orthèses pédi-jambières sont des accessoires fonctionnels destinés aux patients atteints d’une forme légère à modérée de pied tombant, mais leur usage peut être limité par certaines caractéristiques physiques comme la taille et le poids de l’individu.

La chirurgie

Selon l’origine de l’affection, la chirurgie est parfois indiquée chez des personnes atteintes du pied tombant. La chirurgie vise normalement à maintenir le pied de manière permanente en position de façon que les orteils ne traînent plus au sol. Chez d’autres patients, dont le pied tombant est consécutif à une lésion qui provoque une compression des nerfs, la chirurgie vise à réduire ou soulager la pression en vue de restaurer la fonction nerveuse et musculaire normale.

Les neurostimulateurs

Les dispositifs de neurostimulation, ou d’électrostimulation fonctionnelle (« FES » en anglais), génèrent des impulsions électriques basse tension vers un nerf ciblé afin de stimuler une réponse désirée. Lorsqu’ils sont utilisés pour traiter le pied tombant, les dispositifs actuels se portent juste au-dessous du genou et libèrent de l’énergie électrique à travers la peau pour stimuler le nerf péronier, ce qui provoque un redressement du pied durant la phase aérienne de la marche. Certains dispositifs peuvent également comporter un « détecteur de marche » distinct qui communique avec l’unité de commande et fournit des informations sur des événements spécifiques, comme la frappe du talon au sol lorsqu’il entre en contact avec ce dernier. Contrairement aux thérapies actuelles telles les orthèses pédi-jambières, qui ne font qu’atténuer les effets du pied tombant, les neurostimulateurs pour pied tombant peuvent améliorer la capacité de mouvement et la mobilité de personnes atteintes du pied tombant en rétablissant dans une certaine mesure une fonction physiologique normale.

Neurostimulation externe

La plupart des stimulateurs pour pied tombant disponibles sur le marché sont complètement externes, c.-à-d. qu’ils se portent à l’extérieur de l’organisme. Il s’agit d’appareils fonctionnant sur piles, qui fournissent une stimulation monocanal et sont fixés à l’aide d’une courroie le long de la jambe du patient juste au-dessous du genou. Ces stimulateurs externes sont conçus pour générer une énergie de stimulation intermittente par l’intermédiaire d’électrodes placées sur la peau à proximité du nerf péronier, et pour activer les muscles de la cheville et du pied durant la marche. Certains systèmes comprennent également un « détecteur de marche », un capteur (relié par fil ou non) qui se porte dans la chaussure et envoie des signaux au stimulateur lorsque le talon quitte ou frappe le sol. Si ces neurostimulateurs externes ont démontré une certaine efficacité pour restaurer la fonction physiologique chez des personnes atteintes du pied tombant, ils ont aussi présenté des limitations pratiques durant leur utilisation quotidienne, dont les suivantes :

Les dispositifs externes sont souvent encombrants et peu esthétiques;
Ils doivent être mis hors tension et retirés avant d’aller dormir, de prendre un bain ou d’aller nager;
Les patients hémiplégiques peuvent avoir de la difficulté à fixer et retirer l’appareillage;
Certains patients peuvent éprouver de la sensibilité, une irritation cutanée ou même de légères brûlures à cause du contact des électrodes avec la peau;
Les électrodes cutanées doivent être périodiquement retirées et remplacées;
Les électrodes doivent être placées avec précision pour assurer une bonne qualité de stimulation nerveuse et de contraction musculaire;
Le fonctionnement monocanal peut requérir des visites périodiques à la clinique pour permettre des réglages du système.

Les bénéfices des neurostimulateurs

Les bénéfices potentiels des neurostimulateurs pour pied tombant continuent d’attirer l’attention des prestataires de soins de santé et des patients à mesure que les technologies numériques se perfectionnent en fonctionnalité et en convivialité. Des chercheurs de la Harvard Medical School ont étudié vingt-quatre patients atteints du pied tombant en mesurant plusieurs paramètres de la démarche, y compris la vitesse et la symétrie, avec et sans neurostimulateur. Les résultats de l’étude ont révélé que les patients ont immédiatement affiché une amélioration de leur vitesse, de leur rythme et de leur stabilité de marche lorsqu’ils utilisaient un dispositif de neurostimulation externe par rapport aux patients sans neurostimulateur. En outre, les auteurs soulignent que ces améliorations sur les trois plans mentionnés plus haut se confirment dans le temps à mesure qu’ils utilisent un dispositif de manière continue.

L’approche innovatrice de Neurostream en matière de neurostimulation

L’objectif de Neurostream est de développer et de commercialiser la « prochaine génération » de neurostimulateurs implantables visant le traitement des troubles de la démarche en démontrant les capacités novatrices suivantes par le biais d’études cliniques :

Un système entièrement implantable intégré dans l’organisme qui assiste le patient de manière invisible;
Une technologie de stimulation qui procure un mouvement plus naturel au patient;
Une technologie de lecture interne qui élimine le besoin de « détecteurs de marche » externes;
Une fonctionnalité « sous tension en permanence » qui permet de fournir une thérapie à tout moment;
Une technologie intelligente qui génère des impulsions au moment opportun, accompagnant ainsi la démarche du patient;
Une fiabilité conçue pour servir le patient pendant longtemps;
Une mémoire interne qui permet aux professionnels de la santé d’accéder à de l’information sur les activités de marche du patient en dehors du cadre clinique;
Un mode « Exercice » qui permet de contribuer au renforcement de la masse, du tonus et de la fonction musculaires;
Une programmation personnalisée qui adapte la thérapie aux besoins et à la démarche individuelle du patient;

Neurostream a intégré ces objectifs de conception dans un dispositif médical de recherche, le Neurostep^®, un neurostimulateur implantable qui vise à restaurer la mobilité et l’autonomie des personnes atteintes du pied tombant.

ATTENTION : DISPOSITIF DE RECHERCHE, LIMITÉ PAR LA LOI FÉDÉRALE (OU LA LOI DES ÉTATS-UNIS) À L’USAGE EXPÉRIMENTAL.

Ressources et liens en rapport avec les troubles de la démarche

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